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• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  Für den Senat sind auch keine Anhaltpunkte für eine entsprechende Annahme ersichtlich (vgl. zur Entstellungsrechtsprechung: BSG…, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 28, Rn. 13; BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - BSGE 100, 119, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13, Rn. 16 bis 18).

  In Bezug auf Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lässt sich damit grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen (BSGE 100, 119, Rn. 18 m.w.N., BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20, Rn. 13 ff.).

  Psychische Erkrankungen - außerhalb des Transsexualismus (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - NZS 2014, 457) - vermitteln demnach nur einen Anspruch auf Behandlungsmaßnahmen mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie (BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - NZS 2009, 95; BSG…, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 20; Prange, NZS 2019, 870).

  Die insofern zusätzlich zu fordernde Rechtfertigung für einen operativen Eingriff am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen hat das BSG vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (z.B. BSG…, Urteil vom 19. Oktober 2004 - a.a.O.; BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O.; BSG, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13; Senat…, Urteil vom 2. Februar 2022 - a.a.O., Rn. 79-81).

  Insbesondere ist nicht ersichtlich und wurde auch nicht vorgetragen, dass nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse im Falle einer psychischen Erkrankung - hier E43.8 "Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung" - generell und zweifellos ein chirurgischer Eingriff als medizinisch indiziert angesehen wird (vgl. zu anderen psych. Erkrankungen und operativen Eingriffen: BSG…, Urteil vom 28. September 2010 - a.a.O., Rn. 14; BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O., Rn. 18).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  Es handelt sich hierbei um eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte, die zwar für Verwaltung und Gerichte nicht rechtlich bindend ist, aber auch für diese eine wichtige Entscheidungshilfe darstellt (so BayLSG…, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 49ff., 53f. mit Verweis auf Hessisches LSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - L 1 KR 116/15 und BayLSG, Urteil vom 4. Dezember 2018 - L 20 KR 191/16 - jeweils juris; Hanten, jurisPR-MedizinR 11/2020 Anm. 2; Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - L 11 KR 26/21 - juris).

  Dies betrifft maßgeblich Fallgestaltungen, in denen bei einer bestehenden Grunderkrankung Behandlungsbedürftigkeit in Bezug auf das Risiko einer Verschlimmerung oder weiteren Folgeerkrankungen anzunehmen ist (vgl. BSG, Urteile vom 18. November 1969 - 3 RK 75/66 - BSGE 30, 151; BSG, Urteil vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 93/71 - BSGE 35, 10; BSG, Urteil vom 16. November 1999 - B 1 KR 9/97 R - BSGE 85, 132; BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289; BSG…, Urteil vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 18, Rn. 16; Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - L 11 KR 26/21 - juris, Rn. 60).

  D.h. es müssen therapeutische Methoden zur Behandlung der Krankheit zur Verfügung stehen (Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - a.a.O.).

  Die insofern zusätzlich zu fordernde Rechtfertigung für einen operativen Eingriff am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen hat das BSG vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (z.B. BSG…, Urteil vom 19. Oktober 2004 - a.a.O.; BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O.; BSG, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13; Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - a.a.O., Rn. 79-81).

• LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Einordnung eines Erkrankungsrisikos als Krankheit (Brustkrebsrisiko)

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - juris, Rn 9 m.w.N.; BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - jeweils juris) oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt (LSG Niedersachsen-Bremen…, Beschluss vom 4. September 2019 - L 16 KR 73/19 - juris, Rn. 25; Bayerisches LSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - L 20 KR 419/19 - juris, R. 36).

  Es handelt sich hierbei um eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte, die zwar für Verwaltung und Gerichte nicht rechtlich bindend ist, aber auch für diese eine wichtige Entscheidungshilfe darstellt (so BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 49ff., 53f. mit Verweis auf Hessisches LSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - L 1 KR 116/15 und BayLSG, Urteil vom 4. Dezember 2018 - L 20 KR 191/16 - jeweils juris; Hanten, jurisPR-MedizinR 11/2020 Anm. 2; Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - L 11 KR 26/21 - juris).

  Das BSG hat in eng begrenzten weiteren Konstellationen, namentlich im Falle eines bloßen Krankheitsverdachts oder Krankheitsrisikos, das Vorliegen einer Krankheit im Rechtsinn auch ohne Funktionsbeeinträchtigung bejaht (BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - L 20 KR 419/19 - juris, Rn. 36 mit Verweis auf Hauck, NJW 2016, 2695).

  Der Krankheitsbegriff ist nicht statisch, sondern dynamisch (Bundestags-Drucksache <BT-Drs.> 11/2237, S. 170, BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 37ff.).

 
• SG München, 22.01.2020 - S 54 KR 1172/19

  Anspruch auf Implantation einer Hodenprothese

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  Er berief sich zur Begründung auf eine Entscheidung des Sozialgerichts München in einem aus seiner Sicht gleichgelagerten Fall (Verweis auf Sozialgericht München, Urteil vom 22. Januar 2020 - S 54 KR 1172/19 - juris).

  Dies vermag die Implantation einer Prothese vorliegend jedoch nicht zu leisten (BSG…, Urteil vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R - BSGE 82, 158, Rn. 27; LSG NRW, Beschluss vom 20. November 2014 - L 1 KR 539/14; SG München, Urteil vom 22. Januar 2020 - S 54 KR 1172/19 - juris, Rn. 18).

  Eine gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldete Krankenbehandlung (hier: onkologische Behandlung des Karzinoms) kann beinhalten, dass die körperliche Integrität des Versicherten bei einem medizinisch notwendigen Eingriff möglichst wiederhergestellt wird, sei es mit körpereigenem oder mit körperfremdem Material (BSG…, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 28, Rn. 18; BSG…, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 37/18 R - BSGE 129, 52, Rn. 9; SG München, Urteil vom 22. Januar 2020 - a.a.O., Rn. 21 m.w.N.).

  (4) Eine psychische Indikation kann die Implantation ebenfalls nicht rechtfertigen (vgl. auch BSG…, Urteil vom 9. Juni 1998 a.a.O., Rn. 27; LSG NRW…, Beschluss vom 20. November 2014 - a.a.O.; SG München, Urteil vom 22. Januar 2020 - a.a.O., Rn. 20;… Fahlbusch in: jurisPK-SGB V, 4. Auflage, § 27 Rn. 62).

• BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 5/10 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - kein Anspruch des Versicherten auf …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  Als regelwidrig ist ein Körper- oder Geisteszustand anzusehen, der von der durch das Leitbild eines gesunden Menschen geprägten Norm abweicht (BSG, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R - juris).

  Psychische Erkrankungen - außerhalb des Transsexualismus (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - NZS 2014, 457) - vermitteln demnach nur einen Anspruch auf Behandlungsmaßnahmen mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie (BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - NZS 2009, 95; BSG, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 20; Prange, NZS 2019, 870).

  Insbesondere ist nicht ersichtlich und wurde auch nicht vorgetragen, dass nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse im Falle einer psychischen Erkrankung - hier E43.8 "Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung" - generell und zweifellos ein chirurgischer Eingriff als medizinisch indiziert angesehen wird (vgl. zu anderen psych. Erkrankungen und operativen Eingriffen: BSG, Urteil vom 28. September 2010 - a.a.O., Rn. 14; BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O., Rn. 18).

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Mamma-Augmentationsplastik nach …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - juris, Rn 9 m.w.N.; BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - jeweils juris) oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt (LSG Niedersachsen-Bremen…, Beschluss vom 4. September 2019 - L 16 KR 73/19 - juris, Rn. 25; Bayerisches LSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - L 20 KR 419/19 - juris, R. 36).

  Eine gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldete Krankenbehandlung (hier: onkologische Behandlung des Karzinoms) kann beinhalten, dass die körperliche Integrität des Versicherten bei einem medizinisch notwendigen Eingriff möglichst wiederhergestellt wird, sei es mit körpereigenem oder mit körperfremdem Material (BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 28, Rn. 18; BSG…, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 37/18 R - BSGE 129, 52, Rn. 9; SG München…, Urteil vom 22. Januar 2020 - a.a.O., Rn. 21 m.w.N.).

  Für den Senat sind auch keine Anhaltpunkte für eine entsprechende Annahme ersichtlich (vgl. zur Entstellungsrechtsprechung: BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 28, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - BSGE 100, 119, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13, Rn. 16 bis 18).

• BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

  Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  Zudem habe das BSG mit Urteil vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R - die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Hodenprothese verneint.

  Dies vermag die Implantation einer Prothese vorliegend jedoch nicht zu leisten (BSG, Urteil vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R - BSGE 82, 158, Rn. 27; LSG NRW, Beschluss vom 20. November 2014 - L 1 KR 539/14; SG München…, Urteil vom 22. Januar 2020 - S 54 KR 1172/19 - juris, Rn. 18).

  (4) Eine psychische Indikation kann die Implantation ebenfalls nicht rechtfertigen (vgl. auch BSG, Urteil vom 9. Juni 1998 a.a.O., Rn. 27; LSG NRW…, Beschluss vom 20. November 2014 - a.a.O.; SG München…, Urteil vom 22. Januar 2020 - a.a.O., Rn. 20;… Fahlbusch in: jurisPK-SGB V, 4. Auflage, § 27 Rn. 62).

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  Allein das subjektive Empfinden eines (psychisch erkrankten) Versicherten, dass eine regelwidrige physische Fehlfunktion vorliegt, die aber objektiv keinen solchen Krankheitswert begründet, vermag insofern die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R - juris).

  Die insofern zusätzlich zu fordernde Rechtfertigung für einen operativen Eingriff am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen hat das BSG vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (z.B. BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - a.a.O.; BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O.; BSG, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13; Senat…, Urteil vom 2. Februar 2022 - a.a.O., Rn. 79-81).

• BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 3/21 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Versorgung mit einer Mammaaufbauplastik …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  Für den Senat sind auch keine Anhaltpunkte für eine entsprechende Annahme ersichtlich (vgl. zur Entstellungsrechtsprechung: BSG…, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 28, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - BSGE 100, 119, Rn. 13; BSG, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13, Rn. 16 bis 18).

  Die insofern zusätzlich zu fordernde Rechtfertigung für einen operativen Eingriff am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen hat das BSG vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (z.B. BSG…, Urteil vom 19. Oktober 2004 - a.a.O.; BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O.; BSG, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13; Senat…, Urteil vom 2. Februar 2022 - a.a.O., Rn. 79-81).

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22

  (1) Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung oder - zugleich oder allein - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - juris;… Fahlbusch in: jurisPK-SGB V, 4. Auflage, § 27 Rn. 23).

  Dies betrifft maßgeblich Fallgestaltungen, in denen bei einer bestehenden Grunderkrankung Behandlungsbedürftigkeit in Bezug auf das Risiko einer Verschlimmerung oder weiteren Folgeerkrankungen anzunehmen ist (vgl. BSG, Urteile vom 18. November 1969 - 3 RK 75/66 - BSGE 30, 151; BSG, Urteil vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 93/71 - BSGE 35, 10; BSG, Urteil vom 16. November 1999 - B 1 KR 9/97 R - BSGE 85, 132; BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289; BSG…, Urteil vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 18, Rn. 16; Senat…, Urteil vom 2. Februar 2022 - L 11 KR 26/21 - juris, Rn. 60).

• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 69/12 R

  Krankenversicherung - intersexuelle Versicherte - kein Anspruch auf operative …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.09.2019 - L 16 KR 73/19

  Kostenübernahme für eine Entfernung von Brustdrüsengewebe; Fehlende medizinische …
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

  Fettabsaugen ist keine Kassenleistung
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …
• BVerfG, 19.12.2012 - 1 BvL 18/11

  Verzinsungspflicht für Kartellgeldbußen verfassungsgemäß
• BSG, 20.10.1972 - 3 RK 93/71

  Ersatz der vollen Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung
• BSG, 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R

  Bindungswirkung bei der Bewilligung wiederkehrender Behandlungsmaßnahmen, keine …
• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 6/13 R

  Krankenversicherung - Zahnimplantatversorgung in eng geregelten Ausnahmefällen
• LSG Hessen, 05.07.2016 - L 1 KR 116/15

  Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Maßnahme in Form …
• LSG Bayern, 04.12.2018 - L 20 KR 191/16

  Magenverkleinerung trotz fehlender multimodaler Therapie
• BSG, 18.11.1969 - 3 RK 75/66

  Behandlungsbedürftigkeit eines Körperbehinderten
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 37/18 R

  Rechtmäßigkeit der Beteiligung Versicherter an den Kosten einer stationären …
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …
• BSG, 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R

  Krankenversicherung - Anhörung eines bestimmten Arztes nach § 109 SGG - …
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur …
• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

  Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf …
• BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
• BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 22/05 R

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für stationäre Behandlung in nicht …
• BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 2/21 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Implantatversorgung - …